외국인 근로자 이동클리닉 지원 신청서

[별첨 1]

단 체 명		대 표 자
담당자 성명		직 위
전 화		F A X
휴대전화		E-mail
주 소	□ ( - )

1. 단체개요

지원 신청일시	2023 년 월 일 요일 시 ~ 시까지
진료장소(주소)
이동검진차량	□ 치과 · 산부인과	□ 안과 · 이비인후과		□ 방사선과 (X-ray)
의료기기 및 의약품 (‘√’표 또는 요청사항 기재)	골밀도측정기 ( ) 초음파검사기 ( ) 심전도검사기 ( ) 정신건강분석기 ( ) 진료의약품 ( ) *의약품 목록은 담당자 문의 요망 기타요청사항:
진료 예상인원	외국인		기 타
	명		명

2. 지원신청사항                                    ※ 봉사지역의 관할 보건소 신고必

3. 지원단체에 대한 설명

□ 신청사유

□ 단체 활동 소개

※ 단체의 활동내용 등을 상세하게 기술 (별지 사용 가능)

4. 별첨자료

○ 진료장소 주변약도 1부

○ 진료 시 발생되는 환자의 의료사고에 대한 민·형사적인 모든 책임을 서약하며

위와 같이 신청합니다.

신 청 일:    2022 년     월     일

신청단체:                      (인)

대 표 자:                      (인)

경희의료원장 귀하